의료사고 예방팁

관절경을 이용한 족관절 수술은 여러 족관절 질환에 대하여 표준적인 치료방법으로 확립되었으나 약 0.7- 17%의 합병증이 보고되었으며 이중 신경손상이 약 반 수를 차지하고 신경손상 중에는 외측 삽입구에서의 천비골신경 손상이 가장 많으며 이외에 비복신경, 복재신경, 심비골신경 손상이 있는 것으로 알려져있음. 그러므로 족관절의 관절경 수술 시 족관절의 해부학적인 지식을 습득하고 상기한 신경 손상에 대한 설명과 동의서를 작성하여야 추후 불필요한 분쟁을 피할 수 있다고 생각됨.

슬관절 전치환술 후 심부 정맥혈전증의 발생 빈도는 비교적 높지만 관절경 수술 시에는 발생 빈도가 드문 것으로 알려져 있음. 그러므로 슬관절 관절경 수술 시 퇴원할 때 예방을 위하여 적극적 보행을 권유하지만 일반적으로 예방적 항응고제를 투여하지는 않음. 본 건의 경우 우측 총장골동맥의 압박에 하여 좌측 총장골정맥이 좁아진 May - Thurne0r 증후군이 기저질환으로 존재하고 퇴원 후 보행이 불충분하여 심부 정맥혈전증이 발생한 경우로 생각할 수 있으며 이의 예방을 위하여는 수술 후 적극적 보행과 운동을 권유하는 것이 바람직할 것으로 검토됨.

본 건은 경추부 경막외 신경박리술 도중 사지 청색증이 관찰되고 활력징후 측정이 안되며, 산소포화도 및 맥박 측정 안되는 상황이 발생하여 응급처치 후 상급병원으로 전원한 사례임. 전원 간 병원에서 시행한 경추와 뇌 CT 상 지주막하 출혈과 기뇌증 소견이 관찰되었으며 뇌혈관 병변 소견이 없어 경추 경막외 신경박리술 도중 경막 손상이 발생하였다고 생각할 수 있으며 이로 인한 출혈이나 국소마취제 같은 약물효과로 일시적인 심정지가 발생하였다고 검토됨. 그러므로 상기한 시술동의서 작성 시 경막 천공 같은 발생 가능한 합병증에 대한 설명이 중요하며 시술 시 조영제가 경막외 공간에 머무르는 것을 확인 후 조심하여 시행하는 것이 위와 같은 합병증을 예방하는 방법이라 할 수 있음.

의료기관평가인증원의 인증기준 중 환자안전 보장 활동은 급성기병원과 요양병원 모두에서 매우 중요한 항목이며 이중 환자 확인 절차는 환자안전 보장 활동에서 첫 번째로 다루고 있음. 환자 확인은 개방형 질문으로 최소한 두 가지 이상의 지표 ( 예: 이름, 생년월일 등)를 사용하여야 하며 확인이 필요한 시점은 의약품투여, 혈액 투여, 검사, 진료, 처치, 시술 전으로 되어있음. 본 건은 처방전 전달과 약품 전달과정에서 환자 확인이 정상적으로 이루어지지 않아 발생한 문제이며 의료기관 내 환자 처치과정 중 원내 지침에 따라 환자 확인을 정확히 하여야 이러한 사고를 예방할 수 있다고 생각됨.

관절경을 이용한 슬관절 수술 시 슬와부 혈관이나 신경이 해부학적으로 슬관절 후방에 인접하여 있으므로 드물게 손상이 발생하는 것으로 보고되고 있음. 본 건은 관절경과 피부절개를 이용하여 수술을 시행하였으며 관절경이나 슬관절 후방 절개를 이용한 수술 시 슬와부 혈관과 신경의 해부학적 지식을 숙지하여야 하며 수술 후 이상 증상이 발생하면 조기에 검사(MRI)를 시행하여 적절한 조치를 취해야 불필요한 분쟁을 피할 수 있을 것으로 사료됨.

본 건에서의 주요 쟁점은 (1) 수술 전 보존적 치료의 필요성 (2) 수술 후 경과관찰 도중 발생한 좌골가지 골절의 고지설명 (3) 허가사항 외 사용 약물에 대한 설명 (4) 고위험, 고주위 약물의 사용 시 주의점으로 생각할 수 있음. (1) 많은 정형외과 질환의 경우 수술적 치료를 결정하기 전에 보존적 치료를 충분히 시행했는지가 쟁점이 되는 경우가 많으므로, 수술적 치료를 결정하기 전 보존적 치료에 대한 설명과 기간을 충실히 기록에 남기는 것이 추후 분쟁을 예방하는 데 있어 도움이 된다고 볼 수 있음. (2) 비골주위 절골술 후 좌골가지 골절은 발생 가능한 합병증이지만, 외래추시 과정 중 골절이 발생하면 이에 대한 설명(고지설명)과 치료에 대한 설명(지도설명)을 시행하여야 함. 본 건에서는 골절로 인한 악결과가 나타나지는 않았지만, 지도설명 누락으로 인한 악결과가 초래되면 과실로 간주하므로 설명의무를 충실히 시행하는 것이 바람직함. (3) 약품의 허가사항 외 사용(off label)은 의사의 재량권에 속하는 것이지만 처방 전 약물의 이점과 부작용에 대하여 설명하고 기록에 남기는 것이 중요함. (4) 고위험, 고주의 약물의 사용은 의료기관평가인증원 규정에 따라 각 의료기관에서 정한 내규가 있으므로 이에 근거하여 처방, 조제 및 투여를 시행하는 것이 중요함.

척추 수술 후 경막외 혈종은 비교적 흔한 합병증으로 생각할 수 있음. 그러므로 척추 수술 전 복용하는 약물 확인과 함께 중단이 필요한 약물에 관한 설명을 기록하여야 하며 수술동의서 작성 시 반드시 경막외 혈종에 의한 신경 손상의 가능성을 설명하여야 함. 또한 수술 직후 환자의 근력 상태를 확인하여야 하며, 수술 직후 근력이 정상이었으나 시간이 갈수록 근력이 약화되는 증상이 나타나면, 경막외 혈종에 의한 신경마비를 의심하고 바로 감압술을 시행하여 더 이상의 신경손상을 방지하여야 함.

척골의 단독 골절은 야경봉 골절 (nightstick fracture)로 불리기도 하며 대부분은 폐쇄성 골절로 단단한 물체에 의한 직접 손상으로 발생하는 경우가 많음. 비전위성 골절, 전위가 50% 이내, 각형성이 10도 이내인 경우 도수정복과 석고 고정으로 치료가 가능함. 전위성 골절이나 추시 중 전위된 경우에는 수술이 필요하며 대개는 압박 금속판으로 고정함. 척골은 전장에 걸쳐 피하에 바로 위치하여 접근이 쉬우므로 접근법 시 척골연을 따라 피부와 근막을 절개하고 척수근굴근과 척수근신근 사이의 공간을 박리하여 노출시키고 정복 후 척측에 금속판을 적용함. 본 건에서는 금속판을 수장부에 적용하고 원위부 나사못을 원위 요척관절면 가까이 삽입하여 시간이 지나면서 나사못의 끝부분이 원위 요척관절을 침범하는 현상이 발생 전완부회내, 회외 운동의 장애가 발생하였음. 원위 척골 골절의 수술적 치료로 금속판과 나사못을 사용하여 고정하는 경우 금속판의 위치 선정과 나사못 삽입 시 주의를 기울여 상기한 문제를 미연에 방지하는 것이 중요하다고 생각됨.

본 건은 경우는 40대 남성으로 운동하다 미끄러진 후 발생한 좌측 발목 통증을 주소로 내원하였음. 초진 진료기록 상 하퇴 후부 근육 건 이행 부위에 부종과 압통이 있다고 기술되었으나 더 이상의 진찰에 대한 기술은 확인할 수 없었음. 아킬레스건 파열이 의심될 경우 톰슨 압착 검사는 매우 유용한 검사법이므로 반드시 시행하여 아킬레스건 파열 여부를 확인하여야 함. 또한 아킬레스건 파열은 단순 방사선 사진상 Kager triangle의 소실이 나타나거나 MRI나 초음파 검사로 진단을 할 수 있으므로 외상 후 족관절 후방의 하퇴부 통증이 있는 환자의 경우 반드시 톰슨 압착 검사와 필요한 영상 검사를 시행하여 정확한 진단을 내리는 것이 추후 분쟁을 줄이는 데 도움이 된다고 생각됨.