타인 처방전 교부받아 투약 후 급성신장손상 발생 주장하는 사례

가. 과실유무 처방 및 투약의 적절성 신청인은 6월 중순 요통과 우측 어깨 통증을 주소로 피신청인 1 의원에 내원하여 물리치료를 받고 같은 증상으로 신경근 차단술과 레이저 치료를 받음. 이후 표층 열 치료와 레이저 치료를 시행하고 경구약 처방(소염진통제, 근이완제 및 위장보호제)을 받았으나, 신청인에게 타인의 처방전(산화마그네슘정)이 전달되었음.

그러므로 처방 자체는 적절하나 신청인에게 처방전 전달과정 상 오류가 있다고 볼 수 있음. 하지만 처방전에 타인의 이름이 기재되어 있는데도 불구하고 신청인이 확인을 안 하고 처방전을 받은 점을 미루어 보아 양측 모두에게 잘못의 여지가 있다고 검토됨. 타인의 이름으로 명시된 처방전에 따라 약을 투여하였으므로 그 과정이 적절하다 할 수 없으나, 타인의 이름을 부르며 약품을 지급하였다면 약품 수령인(신청인의 처)이 확인 안 한 점을 미루어 보아 양측 모두 잘못의 여지가 있다고 검토됨.나.

인과관계 급성 신부전, 신요관 결성 제거술의 원인 잘못된 약 복용 중단 후 급성 신부전 증상으로 내원한 ●●●병원의 X ray(KUB) 와 복부 CT상 다량의 양측 신장과 요관결석에 의한 요관의 폐색이 관찰됨. 그러므로 신청인에게 발생한 급성신부전은 기저 질환인 신장과 요관결석에 의한 것으로 생각할 수 있으며 요관과 신장결석 제거술도 이에 따라 시행한 것이고 산화마그네슘정 3일 복용이 원인이 되어 급성신부전이 발생한 것은 아니라고 검토됨.다.

종합소견 피신청인 1((□□□의원)의 소염진통제, 근이완제 및 위장보호제 등의 처방 자체는 적절하나 처방전 전달과정에서 오류가 있다고 볼 수 있음. 그러나 처방전에 타인의 이름이 기재되어 있는데도 불구하고 신청인이 확인을 안 하고 처방전을 받은 점을 미루어 보아 양측 모두에게 잘못의 여지가 있다고 생각됨.

피신청인 2(△△△약국)은 타인의 이름으로 명시된 처방전에 따라 약을 조제하여 지급하였으므로, 그 과정이 적절하다 할 수 없으나 타인을 호명하며 약품을 지급하였다면 수령인인 신청인의 배우자가 이를 확인 안 한 점을 미루어 보아 양측 모두에게 책임의 여지가 있다고 생각됨.

신청인에게 발생한 급성신부전은 기저 질환인 양측 신장 및 요관결석에 의한 요관 폐색이 원인일 가능성이 가장 크며 요관과 신장결석 제거술도 이에 따라 시행한 것이고, 산화마그네슘 3일간 복용이 원인이 되어 급성신부전이 발생한 것은 아니라고 검토됨.